公益財団法人埼玉県腎・アイバンク協会

お問い合わせ用入力フォーム(※は必須項目です)

お名前(※)
お名前仮名(※)
メールアドレス(※)
TEL
〒(※)
ご住所(※)
お問い合わせ内容(※)
献眼登録申込書送付希望部数
変更届
登録取消希望
その他

◎献眼登録ご希望の方は、献眼登録申込書の送付希望部数をご記入ください。
献眼登録申込書をご返送いただいてから献眼登録をさせていただきます。
この入力フォームでは、献眼登録になりません